Trabalhando em equipe!

Equipe do CAPSi de Ouro Preto no Congresso da ABENEPI no Minas Centro, BH

STOP DSM

 PRA ACABAR COM O DSM

A OBRIGAÇÃO A UMA REFERÊNCIA DIAGNÓSTICA AO DSM PREJUDICA A CIENTIFICIDADE ; OPERA À REVELIA DO TRATAMENTO PSÍQUICO ; TEM UM CUSTO ALTÍSSIMO  PARA OS ESTADOS; E PARALISA A PESQUISA E O ENSINO.

O « sofrimento psíquico » ultrapassa a definição habitual das doenças, pois pode tocar cada um. A Organização Mundial da Saúde o considera como uma prioridade. Mas a O.M.S. enveredou neste terreno a partir de um escolha  unívoca, considerando como um  avanço científico o manual da APA ( American Psychiatric Association ). Essa escolha exclusiva da O.M.S. leva o nome genérico de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). A versão do DSM III estigmatiza os conflitos de interesse em psiquiatria, e é contemporânea dos incentivos a tratamentos comportamentalistas e dos TCC. E como esses métodos são aleatórios, eles participam da promoção de um indispensável complemento farmacológico. 

1.  Qual é o valor científico do DSM ?

O seu antepassado, o SNCD, é uma compilação empírica redigida em 1932 para o exército americano. Em 1948, a O.M.S. o usou para redigir a International Classification of Diseases que chega à sua décima versão (ICD 10 ou CIM 10 para a França). As diferentes versões do DSM foram redigidas desde 1952 pela American Psychiatric Association. Enquanto o DSM II levava em conta uma abordagem dinâmica da psicopatologia, o DSM III, publicado em 1980,  suprimiu todas as referências à psicánalise em nome duma total neutralidade teórica. Resultou disso uma metodologia descritiva, ignorando voluntariamente os conceitos psicológicos a partir dos quais se poderia ter elaborado uma classificação objetiva, clínica e scientífica dos grandes campos da psicopatologia. Existe numerosos sub-conjuntos do DSM. A metodologia deles sempre vai à contramão dos critérios de objetividade de quaisquer ciências da natureza, como daqueles de quaisquer ciências humanas. Pra que uma observação atende à cientificidade, precisa que isola invariantes latentes, determinismos que formam axiomas e destacam estruturas reduzidas. Esse procedimento se apoia sobre a observação de fatos, fora de qualquer preconceito. Se apoia também nos elementos adquiridos pela experiência que é a única a permitir que se verifique seu interesse diagnóstico e seu valor predicativo. É o contrário da metodologia do DSM, que não tem nenhum precedente em nenhuma ciência, a não ser nas classificações enciclopédicas (do tipo: Linné, Buffon, etc) que classificavam as espécies segundo caráteres distintivos, antes de se voltar para classificações comparativas que punham em evidência traços comuns às diferentes espécies. Na sua introdução, é verdade que o DSM se declara ideologicamente ateórico. Mas será possível em pesquisa ?

O DSM demostra em si que não, pois basta que um rol de « disfuncionamentos » manifestos seja estabelecido sem levar em conta as estruturas em que se inscrevem, ou basta que esses « disfuncionamentos » sejam desligados das circunstâncias subjetivas da sua emergência, para que a hipótese de uma causa orgânica logo se imponha. Essa concepção dum homem reduzido à máquina não encontrou até hoje nenhuma prova alegada pela experiência, inclusive nos trabalhos neurocientíficos mais difundidos. Ao contrário do DSM, os avanços científicos mais recentes na área da neuroplasticidade ou da epigênese revelam que não se pode mais opor causalidades psíquica e orgânica, já que a primeira exerce uma influência na construção da segunda. A possibilidade de poder prever algo se acha subvertida : não se usa duas vezes o mesmo cérebro. Mas o DSM, suprimindo a causalidade psíquica, impõe em consequência a causalidade orgânica. Essa escolha é talmente anticiêntifica que proibe quaisquer outras referências, e que o uso dele é imposto a todos os profissionais da saúde na codificação dos diagnósticos. A impossibilidade de recusar qualquer ponto de vista tem por consequência de excluí-lo da área da ciência (como o demostrou Karl Popper). Qualquer que seja a ideologia de cientificidade das terceira e quarta versões do DSM, a sua metodologia não o é.

  A segunda característica anticientífica da metodologia DSM é o fato que ele reúne estatísticas que não dizem respeito aos pacientes, mas à opinião duma parcela de psiquiatras. Não se trata de observações clínicas, mas da contagem dos pontos de vista, às vezes recolhidos de modo arbitrário. Esse método com aparência democrática nunca existiu na história das ciências. Um voto não pode servir de prova, e essa nomenclatura foi colocada sob a égide da doxa, como o demostra a sua legitimação pelo termo de consenso. É indício de popularidade, mas em nenhum caso de validade científica.

  Essas primeiras características não-científicas do DSM não se opõem ao seu interesse a nível epidemiológico, que pode entrar no quadro duma governança racional. Agora, se se procura usá-lo com esta finalidade, os profissionais não deveriam nunca, no entanto, serem obrigados a recorrer a ele com objetivo diagnóstico e pronóstico. Aliás, obrigação contrária à ética médica e à dos tratamentos psíquicos.

2.  Qual é a validade clínica desta metodologia ?

Esses repertórios de « distúrbios » e  « disfuncionamentos » só dão do sofrimento psíquico fotografias superficiais. Não se conheça, em nenhum ramo da medicina, um profissional da saúde que faria um diagnóstico de uma doença fiando-se às aparências ou à manifestação visível de um sintoma ! Já que a repetição de invariantes regulares é sistematicamente descartado, as descrições de superfície se multiplicam : a referência à Evidence Based Medecine, que procura privilegiar a prova com um intento de maior eficiência, revela o quanto seu objetivo, na exploraçao clínica, se reduz às evidênciais mais superficiais, ou vai misturando elementos heterogêneos, em particular elementos clínicos e morais : como o notou, por exemplo,  o Pr Misès a respeito das « perturbações do comportamento » : a « incivilidade » se tornando uma doença.

Disto resulta uma inflação de « distúrbios » que alimenta a ausência de cientificidade, já que esta última permite em geral de limitar a grande variedade de manifestações a alguns tipos clínicos, cujo número é reduzido. Desde a versão de 1952, o DSM passou de então 106 patologias repertoriadas a 410 « disfuncionamentos » hoje identificados na versao atual. Na próxima versão, em elaboração, o DSM V vai registrar pelo menos vinte categorias suplementares. No que diz respeito a patologia mental, térá construído um conjunto de « falsos positivos » cujos únicos beneficiários arriscam  ser os grandes grupos farmacêuticos.  Além disso, essa proliferação favorece o aparecimento de conceitos indefinidos que justificam práticas de tratamento perigosas e segregativas para as crianças.

Nas versões antigas do DSM, a histeria, categoria clínica perene, cuja presença foi atestada pela experiência desde a Antiguidade, foi simplesmente suprimida. Da mesma forma, a neurose não é mais homologada desde 1980,  e a homosexualidade teve que esperar 1987 pra não ser mais considerada como doença mental. E, de fato, a sexualidade, paradoxalmente, não tem mais estatuto depois dessa data…  Disso tudo se conclui que as estatísticas se referem à cultura americana, às normas e às modas dela, enquanto essas classificações de psicopatologia deveriam ter uma ambição internacional. A O.M.S., de fato, pensa impôr a aplicação do ICD no mundo inteiro daqui a alguns anos.

No que diz respeito agora ao futuro projeto do DSM V, ele inventa novas categorias de natureza exclusivamente dimensional (quantitativa), baseada na amplitude das manifestações consideradas como patológicas, como por exemplo o « disfuncionamento de hipersexualidade » ou o « disfuncionamento parafílico coercitivo ». Muito  mais preocupante ainda é a instauração de valores predicativos, prevendo os disfuncionamentos futuros. Assim, cada um pode ser potencialmente um futuro doente, e com isso ser susceptível de tratamento preventivo. Essa inflação dantesca vai poder atingir alturas vertiginosas com a invenção de « síndromes de risco », tal como o « síndrome de risco psicótico », que poderia, passando da prevenção à predição, prescrever sistematicamente psicotropes numa proporção consequente a adolescentes julgados atípicos. E isto, enquanto nenhum teste de terreno possa justificar a sua utilidade. Uma tal extensão da patologia poderia, aliás, chegar a ser considerada contrária aos Direitos do Homem.

3.  O DSM prejudica a saúde

Com um tal catálogo de critérios assim diversificados, daqui a pouco o psiquiatra não será mais necessário. E também não o serão mais nem o médico, nem o enfermeiro. O fármago poderá diretamente distribuir os psicotropes. E se os Estados fossem todos orientados nessa direção e política de saúde, qual seria o efeito disto ou a sua eficácia ?

Um diagnóstico DSM repertoria manifestações comportamentais sem a agudez de nenhuma estrutura psicipatológica de conjunto, e isso à revelia de toda a psiquiatria clínica. Cada comportamento corresponde a um tipo a assinalar(case à cocher) e não é mais que o sinal de uma « desordem » erguida ao  estatuto de entidade patológica inata. Acrescem-se noções tais como a de « doente difícil », ou de « não sujeição ao tratamento ». Enfim, certas categorias DSM (por exemplo, as codificadas de F20 a F31) vão com certeza serem colocadas ao serviço de transferências de competência em direção ao médico-social, esvaziando a psiquiatria pública e privada do seu contéudo. Já, em determinados serviços da região parisiense,e em nome da objetividade, o recolho de check-lists desde  a primeira entrevista destruiu a semiologia clínica, julgada subjetiva, assim como a abordagem dinâmica dos sintomas. O DSM suprime toda referência à causalidade psíquica ou histórica, sem deixar lugar aos eventos traumáticos da vida do paciente e de sua anamnese ; tudo é programado como se a condição humana podia ser medicalizada. A cura relacional, ou simplesmente a palavra são invalidadas como instrumentos terapêuticos, de tal maneira que os pacientes que podem ter uma necessidade urgente de se confiar arriscam escolher terapias não-científicas, até sectárias, com a caução involuntária dos Poderes Públicos.

É baseando-se nestes check-lists que a maioria dos pacientes são medicalizados abusivamente ou tempos demasiadamente longos. Como o mesmo sintoma se encontra em estruturas diferentes, que não apelam para a mesma conduta terapêutica, e como esse sintoma  é susceptível de ser recalcado por um tratamento farmacológico, a causa principal do sofrimento psíquico se torna irreconhecível e o paciente, incurável, apesar de ser demasiadamente medicalizado. Na medida em que aliviam os efeitos e não as suas causas, essas prescrições se auto-reconduzem com perigo, até a dependência, e mesmo a adição. Quando um protocolo de cura fracassa, em vez de ser questionado, cria-se uma nova categoria. De maneira que as terapias medicalizadas, no princípio bastante úteis, acabam por terem um resultado contra-produtivo. Ainda mais que os efeitos indesejáveis a longo prazo com remédios recentes são ainda desconhecidos e que os estudos previsionais entre benefícios e riscos são frequentemente sujeitos à questionamento.

Esse círculo vicioso, hoje, principia desde a infância. Para uma ação preventiva em psiquiatria da criança e do adolescente, os pedopsiquiatras, em maioria de formação analítica, querem colaborar com os pediatras e os responsáveis escolares, no intento de detectar os signos de sofrimento psíquico. E isso para evitar que um sofrimento latente evolua e se arrime em psicose, em neurose severa ou numa inadaptação irreversível. Ora, o DSM V por vir transforma essa prevenção em anticipação terapêutica : não se cura mais a criança pelo que ele pode sofrer presentemente mas pelo distúrbio que poderia um dia se manifestar nele. Essa «  predictabilidade » arrisca fechar o paciente num diagnóstico à vida, com medicação para psicopatologias que ainda não apareceram. Ao invés, quando o sofrimento psíquico é entendido, o tratamento evita a fixação numa patologia.

4.  O DSM orienta os ensinamentos do lado duma prática única

O sucesso do DSM não resulta de uma recepção positiva dele por parte dos profissionais de saúde. Pois, ao contrário, foi imposto de fora. Conheceu primeiro larga expansão graças às companhias de seguro e aos grupos de pressão que exigiram suas referências para os reembolsos, nos Estados Unidos e em certos países da Europa. As empresas farmacêuticas também são à origem de tábuas de adequação entre as categorias do DSM e a administração de remédios. Esses diferentes lobbies foram suficientemente potentes pra levar universidades cada vez mais numerosas a pôr o DSM no primeiro plano do ensino, assim colocado ao serviço de interesses classificatórios, ideológicos ou financeiros.

Os futuros clínicos foram formatados na ignorância da clínica clássica. No ensino, o requisito organicista elimina todos os pontos de vista que o precederam, operando uma ruptura que não genera o surgimento de nenhum novo paradigma. Até o fim dos anos setenta, prevalecia uma relativa unidade da psicopatologia. A psiquiatria clínica européia se era enriquecida graças aos avanços  da psicanálise e da psicologia. Esses intercâmbios interdisciplinares foram suprimidos a partir de 1980, e isso de maneira aleatória, já que o objeto da psicopatologia permanece o mesmo. Hoje, o conjunto do ensino da psiquiatria é majoritariamente tributária do DSM e da farmacologia. Apenas as UFR de psicologia ainda ensinam uma diversidade de pontos de vista. Mas ainda pra quanto tempo ? No entanto, essa relativa diversidade não tem nada de operacional, pois não são os psicológos que tomam as decisões terapeûticas. Além do mais, essa clivagem entre psicológos e psiquiatras alimenta uma  « guerra ideológica » inútil cujos pacientes e os orçamentos são tributários.

Não só o ensino médico se faz sob a formatagem única DSM, mas, além disso, o essencial do ensino post-universitário é assumido por laboratórios farmacêuticos. De forma que esta formação alimenta a proliferação das prescrições de remédios, já que toda outra orientação de pesquisa é proscrita.

Enfim, um lobbying oculto, jamais discutido democraticamente, obriga os pesquiadores à publicar em revistas ditas qualificantes, muitas vezes anglo-saxonas, de mesma orientação, se pretendem assumir um dia cargos universitários. A CFTMEA francesa já contrariou a carreira de certos universitários impedindo-os de publicar em revistas anglo-saxonas, sob a alegação de « falta de linguagem comum ».

5.  A orientação imposta pelo DSM custa  caro aos Estados

As escolhas da O.M.S. têm notáveis repercussões sobre os sistemas de saúde dos Estados, e acarretam decisões caríssimas. A todos os níveis da saúde mental, o DSM se tornou o instrumento contável de orçamentos administrados pelos gestionários que organizam a saúde a partir de seus objetivos financeiros. Os problemas de saúde ficam não resolvidos e afinal têm um custo mais elevado. Commissões desconhecidas do público tomam decisões nesta base, e como a referência delas é o DSM, elas privilegiam os tratamentos farmacológicos (e até cirurgicais), apoiando-se no empobrecimento, até mesmo na destruição da organização por setores da psiquiatria que articula o intra e o extra hospitalar. O DSM tornou-se o cavalo de Tróia da indústria farmacêutica na prática médica quotidiana e principalmente a dos médicos generalistas, que prescrevem 80% dos psicotrópicos. Essas orientações terapêuticas generam um custo econômico bastante pesado pra os Estados e os sistemas de solidariedade como a Segurança Social. O custo não é simplesmente a transferência de fundos ao benefício da indústria farmaceûtica. Existe também um uso “médico-econômico”. Em função da codagem DSM, “taxas de pacientes” assim como “intensidade de tratamentos”são repertoriados com antecedência, e impõem limitações terapeûticas.

É possível ter uma idéia da importância dos custos gerados pelos diagnósticos DSM examinando as diferenças de prescrição em psiquiatria da criança entre os países que se conformam ao DSM e aqueles em que um outro ponto de vista permaneceu majoritário : na França, quase 20 000 crianças tomam Ritaline, o que é longe das 55 000 crianças inglesas, e sobretudo dos 3 milhões de canadenses e dos 7 milhões nos USA. Não espanta que existem laços de  interesses financeiros entre os comitês de expertise do DSM IV e a indústria farmaceûtica, já muitas vezes assinalados, se levamos em conta que os remédios psicotrópicos representam um mercado extremamente lucrativo. Nos USA, em 2004, os anti-depressores geraram 20,3 bilhões de dólares de lucro, os anti-halucinatórios, 14,4 bilhões. Certas categorias clínicas se ajustam de perto às indicações de novas moléculas, prefigurando uma classificação farmacológica « sur mesure », moldada nas exigências do marketing. Uma tal coincidência entre categoria clínica e efeitos das moléculas só pode favorecer uma quimioterapia de massa.

Ao contrário, se, de um ponto de vista financeiro, os tratamentos que privilegiam a relação intersubjetiva parecem primeiro mais caros em infraestruturas e em pessoal qualificado, demostram serem mais econômicos, a termo, além de conservar aos tratamentos  a sua dimensão humana.

É possível  acabar com a  hegemonia nefasta desta nomenclatura.

A O.M.S. e a W.P.A (World Psychiatric Association) organizaram em London em 2001 um simpósio sobre as classificações internacionais. A dificuldade dos debates levou a O.M.S. a decretar um moratório sobre as revisões do DSM V e do ICD 10, até esse ano.  Na realidade, a valsa das revisões do DSM foi devida à  única iniciativa da Associação psiquiátrica americana, e não dos profissionais, como previsto incialmente. Enquanto isso, o uso do DSM tem consequências diárias, que são visíveis tanto em certos relatórios do INSERM quanto em decisões legislativas que dizem respeito à saúde mental, ou ainda mais nos efeitos segregativos e securitários que dificultam não só o tratamento, como legitimam uma governança política do humano, desde a infância. Desde já, o DSM é usado também diante dos tribunais e a sua aparência objetiva é tanto mais perigosa quanto se esconde atrás do discurso da « ciência ».

A experiência mostrou que os atores da saúde podiam muito bem fazer recuar os efeitos da ideologia DSM. Por exemplo, o sucesso do abaixo-assinado “Pas de Zéro de conduite pour les enfants de trois ans”, (contra a expertise dos comportamentos em crianças de três anos), assinado por mais de 200 000 pessoas, depois da pesquisa do INSERM sobre « distúrbios nos comportamentos », obrigou o INSERM  a relativizar  estudos dados até então como científicos. Da mesma forma, o « Appel des Appels » capitalizou críticas relativas às nomenclaturas como também as da saúde, do ensino, ou da pesquisa, abarcando também a inciativa de « Sauvons la Clinique ». Outras respostas face aos perigos atuais já foram formalizados, ou o são, como « O collectif  des 39 contre la nuit sécuritaire » que  reuniu, em outubro de 2010, mais de mil pessoas em Villejuif.

Já em 2003, em Montpellier, os Estados gerais da Psiquiatria tinham permitido uma tomada de posição geral, em relação ao DSM IV, de grande parte das associações psiquiátricas, de quase a totalidade das associações psicanalíticas e do SIUERRPP, sindicato que reúne a maioria dos professores-pesquisadores-profissionais em psicopatologia clínica. A maior parte das sociedades psicanalíticas francesas assinaram naquela ocasião uma declaração na qual propunham « trabalhar em comum com os profissionais da psiquiatria para a construção de uma referência psicopatológica mais condizente com a realidade clínica do sujeito ». Como o observa aquela declaração, o DSM confunde o doente  com a doença. Uma prática que não leva em conta a subjetividade do inconsciente e do conflito psíquico, conceitos que demostram que os nossos pacientes têm uma história e um universo relacional que fazem parte integrante da clínica que apresentam.

Queremos promover positivamente uma clínica da subjetividade.

O número  de assinantes deste manifesto constitui uma expertise amplamente tão pertinente quanto  as estatísticas da A.P.A.. Consideramos que – se é ainda  legitímo fazer novas hipóteses, como a do DSM -, esta nomenclatura se é imposta por meios exteriores à pesquisa, e ela dificulta o curso habitual dos intercâmbios científicos.

1.  Pensamos que os clínicos atentos ao sofrimento psíquico e a seu tratamento se acham hoje confrontados com um problema suplementar devido ao fato de impôr esse pensamento único, aparentemente consensual, e ao seu uso abusivo e perigoso nas decisões terapeûticas, gestionárias e políticas. Pensamos também que se deve reduzir a inflação perigosa do número em expansão das categorias patológicas. Deve-se retomar o caminho da clínica que se era construída o longo de vários séculos graças aos intercâmbios da psiquiatria, da psicologia, da psicanálise e da antropologia.

 2. É preciso mandar parar as pressões administrativas sobre os clínicos, pressões que, sob a alegação de exigências contáveis, os dictam a sua conduta terapeûtica. Será que não é tempo, por exemplo, de tomar posição contra a V.A.P. (Valorazação da Atividade em Psiquiatria) ou então proceder a recusas de cotação (ou então fazer cotação F99 -) ?

3. Deve-se restabelecer no seu direito uma metodologia científica respeitando os pontos de vista contraditórios. Aliás, exigimos um restabelecimento da pluralidade dos pontos de vista doctrinais no ensino, e a libertação com relação ao DSM na pesquisa e nas revistas qualificantes. A obrigação duma « linguagem DSM », duma linguagem psiquiátrica  única, não deve mais servir de critério para publicar em revistas internacionais. Apenas o objeto da pesquisa deve entrar em conta. A pluralidade das referências conceptuais deve ser  respeitada e promovida. O DSM não é e não pode ser uma referência obrigatória e exclusiva, servindo  de instrumento de normalização das práticas e das condutas das populações. Precisa estabelecer uma transparência sobre a nomeação dos membros de evaluação das comissões deliberativas nessa área.

4. Existe desde já outras classificações que o DSM. A existência delas deve ser validada e ensinada. Entre elas, algumas já foram reconhecidas, tal como a CFTMEA, para as crianças e os adolescentes, que foi várias vezes utilizada em estudos epidemiológicos, e aliás inclui um quadro de equivalência com a CIM 10. Paralelamente, a utilidade duma classificação adaptada à clínica vai ser debatida e também encarados  os seus fundamentos.

5. É necessário distinguir as necessidades das problemáticas específicas, que são hoje frequentemente confundidas ou misturadas. Os critérios úteis não são os mesmos conforme se trata :

·         das administrações ;

·         de pesquisas epidemiológicas e de orientações em saúde pública ;

·         de prática clínica e terapeûtica ;

·         e enfim de pesquisa e de ensino.

A retomada à uma elaboração científica não significa um retrocesso ao passado. Exige pelo contrário de levar em conta, pra melhor integrá-las, as inovações da psicofarmacologia e das neurociências, que permitem diferenciar melhor as mediações orgânicas da causalidade psíquica. Trata-se ainda menos dum retorno à nosografia clássica que se deve levar em consideração uma clínica comparativa integrando dados novos de outras culturas, da mesma forma que se deve proceder à evaluação das modificações nos modos de vida que fazem aparecer manifestações simtomáticas mais evidentes que no passado. Tais estudos hão de permitir que se fundamentam critérios clínicos universalmente válidos.

Obras de referência :

Allen, Frances, « À propos des 19 "propositions" du DSM V », La lettre de Psychiatrie Française, N° 194, sept 2010).

Bazalgette, Gérard, La tentation du biologique et la psychanalyse. Le cerveau et l’appareil à penser, Toulouse, érès, 2006

Besse, A. « L’AFPEP et son action internationale », Bulletin de l’AFPEP, janvier 2011

Cosgrove, L. ; Krimsky, S. ; Vijayaraghavana, M. ; Schneider, L. “Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry”, Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 3, University of Massachusetts, avril 2006, traduction française : « Liens d'intérêts financiers entre comité d'experts du DSM-IV et industrie pharmaceutique », José Morel Cinq-Mars, Tristan Garcia-Fons et Francis Rousseau).

Decorpaliada, Marco, Shizométrie, petit manuel de survie en milieu psychiatrique EPEL 2010, Gori R. ; Del Vogo. M.-J. La santé totalitaire, Paris, Denoël, 2005

Gori, R. ; Del Vogo, M.-J. Exilés de l’intime, LA médecine et la psychiatrie au service du nouvel ordre économique, Paris, Denoël, 2005

Gori, R. De quoi la psychnalyse est-elle le nom ? Paris, Denoël, 2010

Kirk, S. ; Kutchins H. Aimez-vous le DSM ?, le triomphe de la psychiatrie américaine, Synthélabo, 1998.

Lussier, Martine, Le travail du deuil, Paris, Puf, Le fil rouge, 2007.

Roudinesco E. Pourquoi la Psychnalyse Paris, Fayard 1999

Kernberg, Otto F. Les troubles graves de la personnalité : stratégies thérapeutiques, Paris, Puf, 1989.

Lane, Christopher, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Paris, Flammarion, 2009 sur la « fabrication » des dernières catégories).

Malaval, J.-C. « Limites et dangers des DSM », L’évolution psychiatrique, 68, 2003, p. 39-61

CLASSIFICACÕES que não respondem aos critérios DSM :

- Classificação do Pr. Misès : C.F.T.M.E.A. édition CTNERHI 2002

- O P.D.M. americano : Interdisciplinary Council of Developmental & learnings disorders 2006

- O.P.D. alemão : Hogrefe & Huber 2000.

O Doping das Crianças

ELIANE BRUM - 25/02/2013 10h33 - Atualizado em 26/02/2013 15h23

O Doping das Crianças

O que o aumento do consumo da “droga da obediência”, usada para o tratamento do chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, revela sobre a medicalização da educação?

ELIANE BRUM

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Eliane Brum, jornalista, escritora e documentarista. Autora de um romance - Uma Duas (LeYa) - e de três livros de reportagem: Coluna Prestes – O avesso da lenda (Artes e Ofícios), A vida que ninguém vê (Arquipélago, Prêmio Jabuti 2007) e O olho da rua - uma repórter em busca da literatura da vida real (Globo).

elianebrum@uol.com.br

Um estudo divulgado na semana passada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deveria ter disparado um alarme dentro das casas e das escolas – e aberto um grande debate no país. A pesquisa mostra que, entre 2009 e 2011, o consumo do metilfenidato, medicamento comercializado no Brasil com os nomes Ritalina e Concerta, aumentou 75% entre crianças e adolescentes na faixa dos 6 aos 16 anos. A droga é usada para combater uma patologia controversa chamada de TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. A pesquisa detectou ainda uma variação perturbadora no consumo do remédio: aumenta no segundo semestre do ano e diminui no período das férias escolares. Isso significa que há uma relação direta entre a escola e o uso de uma droga tarja preta, com atuação sobre o sistema nervoso central e criação de dependência física e psíquica. Uma observação: o metilfenidato é conhecido como “a droga da obediência”.  

O boletim da Anvisa é uma indicação de que o uso abusivo do metilfenidato pode se tornar um problema de saúde pública no Brasil. A pesquisa é o ponto de partida para vários caminhos de investigação, inclusive jornalística. Por que Porto Alegre é a capital brasileira com maior consumo da droga? Por que o Distrito Federal é, entre as unidades da federação, a que registrou maior uso de metilfenidato? Por que Rondônia, entre os estados do norte, tem um consumo 13 vezes maior que o estado com menor consumo registrado? O que diferencia os médicos brasileiros, concentrados nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul, que mais prescrevem o medicamento no Brasil? E por que os três maiores prescritores, dois deles profissionais do Distrito Federal, são os mesmos nos três anos pesquisados? Em 2011, as famílias brasileiras gastaram R$ 28,5 milhões na compra da droga da obediência – R$ 778,75 por cada mil crianças e adolescentes com idade entre 6 e 16 anos. É preciso seguir as pistas e compreender o que está acontecendo. 

A TDAH seria um transtorno neurológico do comportamento que atingiria de 8 a 12% das crianças no mundo. No Brasil, os índices são bastante discordantes, alcançando até 26,8% . Os sintomas considerados para o diagnóstico em crianças são: apresentar dificuldade para prestar atenção e passar muito tempo sonhando acordada; parecer não ouvir quando se fala diretamente com ela; distrair-se facilmente ao fazer tarefas ou ao brincar; esquecer as coisas; mover-se constantemente ou ser incapaz de permanecer sentada; falar excessivamente; demonstrar incapacidade de brincar calada; atuar e falar sem pensar; ter dificuldade para esperar sua vez; interromper a conversa de terceiros; demonstrar inquietação.  

Um parêntese. A droga tem sido usada por jovens e adultos de todas as idades, na crença de que ela potencializaria a atenção e o rendimento. É difícil quem não conheça alguém que já usou o medicamento para fazer provas na escola ou na universidade, assim como em vestibulares e concursos. O uso é disseminado no ambiente profissional, utilizado por quem quer melhorar seu desempenho ou precisa terminar um trabalho em prazo curto. Também é popular entre aqueles que querem ficar “bombados” para uma balada. Alguns recorrem ao mercado ilegal, outros simulam os sintomas de TDAH nos consultórios médicos para conseguir a receita. Sobre esse tipo de consumo há unanimidade: é totalmente contraindicado.

Entre as considerações finais, os autores da pesquisa da Anvisa, Márcia Gonçalves de Oliveira e Daniel Marques Mota, afirmam:

- Os dados demonstram uma tendência de uso crescente no Brasil. No entanto, a pergunta que precisa ser respondida é se esse uso está sendo feito de forma segura, isto é, somente para as indicações aprovadas no registro do medicamento e para os pacientes corretos, na dosagem e períodos adequados. O uso do medicamento metilfenidato tem sido muito difundido nos últimos anos de forma, inclusive, equivocada, sendo utilizado como “droga da obediência” e como instrumento de melhoria do desempenho seja de crianças, adolescentes ou adultos. Em muitos países, como os Estados Unidos, o metilfenidato tem sido largamente utilizado entre adolescentes para melhorar o desempenho escolar e para moldar as crianças, afinal, é mais fácil modificá-las que ao ambiente. Na verdade, o medicamento deve funcionar como um adjuvante no estabelecimento do equilíbrio comportamental do indivíduo, aliado a outras medidas, como educacionais, sociais e psicológicas. Nesse sentido, recomenda-se proporcionar educação pública para diferentes segmentos da sociedade, sem discursos morais e sem atitudes punitivas, cuja principal finalidade seja a de contribuir com o desenvolvimento e a demonstração de alternativas práticas ao uso de medicamentos.  

O documento pode ser lido na íntegra aqui.

Além do questionamento proposto pelos autores, outras perguntas podem e devem ser colocadas: existe um doping legalizado das crianças? A escola, em vez de olhar cada aluno a partir da sua história e de sua singularidade, está sendo agente de um processo de homogeneização e silenciamento de crianças e adolescentes considerados “diferentes”? Estaria a droga da obediência sendo usada como uma espécie de “método pedagógico” perverso? O que isso significa? E por que não há uma discussão mais ampla em toda a sociedade brasileira? 

A controvérsia sobre a droga da obediência e o chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é grande. Por uma série de razões, porém, pouco chega à população. É comum ouvir nas ruas, nas escolas e nas festas infantis que alguma criança é “hiperativa”, já que o diagnóstico e a crença de que a suposta doença possa ser resolvida com uma droga se difundiu na sociedade. Para uma parcela significativa das pessoas, soa como uma daquelas verdades “científicas” inquestionáveis. 

Na realidade, os questionamentos são muitos. Há quem denuncie que os diagnósticos são mal feitos, levando à prescrição equivocada do medicamento. Há quem defenda que a doença sequer existe – seria uma invenção promovida pelo marketing da indústria farmacêutica. Para colaborar com o acesso ao que poderia ser chamado de “o outro lado do TDAH”, elenquei algumas das principais críticas e ponderações sobre a patologia e o uso da droga, feitas por pesquisadores das áreas da medicina, psicologia, psicanálise e educação. Todos os artigos citados – exceto um, ainda inédito – têm livre acesso e podem ser lidos na íntegra na internet. O foco principal é a relação entre a droga/diagnóstico e a escola, explicitada de forma inequívoca pelo boletim da Anvisa. 

saiba mais:

1) A medicina e a definição da “normalidade”

A história da medicina é uma história também de como ela deixa de ser o estudo das doenças para passar a definir o que é a normalidade. “A medicina se atribui todo o universo de relações do homem com a natureza e com outro homem, isto é, a vida. Legislando sobre hábitos de alimentação, vestuário, habitação, higiene, aplica a esses campos a mesma abordagem empregada frente às doenças. Adotando (assim) um discurso genérico, aplicável a todas as pessoas, porque neutro”, afirma Maria Aparecida Affonso Moysés, professora titular de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, em um artigo muito interessante, intitulado “A Medicalização na Educação Infantil e no Ensino Fundamental e as Políticas de Formação Docente” (leia aqui). “Com o consentimento da sociedade, que delega à medicina a tarefa de normatizar, legislar e vigiar a vida, estão colocadas as condições históricas para a medicalização da sociedade, aí incluídos comportamento e aprendizagem. (...) É preciso abolir as particularidades, o subjetivo, a imprecisão, para que o pensamento racional e objetivo se imponha. Não se esqueça que o discurso médico, nesse momento – aliás, o discurso científico, em qualquer momento – está afinado com as demandas dos grupos hegemônicos.”   

A medicalização, segundo a pediatra, é resultado do processo de conversão de questões sociais e humanas em biológicas – transformando os problemas da vida em doenças ou distúrbios. É neste contexto que teria surgido uma doença que impediria a criança de aprender, com outros nomes antes de ser registrada como TDAH. É assim que se medicaliza a educação, transformando problemas pedagógicos e políticos em questões biológicas e médicas. “O discurso médico irá apregoar a existência de crianças incapazes de aprender, a menos que submetidas a uma intervenção especial – uma intervenção médica”, afirma. E conclui: “A atuação medicalizante da medicina consolida-se ao ser capaz de se infiltrar no pensamento cotidiano, ou, mais precisamente, no conjunto de juízos provisórios e preconceitos que regem a vida cotidiana. E a extensão (e a intensidade) em que esse processo ocorre pode ser apreendida pela incorporação do discurso médico, não importa se científico ou preconceituoso, pela população. A medicina constrói, assim, artificialmente, as ‘doenças do não-aprender-na-escola’ e a consequente demanda por serviços de saúde especializados, ao se afirmar como instituição competente e responsável por sua resolução. A partir deste momento, a medicina se apropriará cada vez mais do objeto aprendizagem. Sem mudanças significativas, apenas estendendo seu campo normativo”. 

Em “Os Equívocos da Infância Medicalizada” (leia aqui), Margareth Diniz, professora da Universidade Federal de Ouro Preto, com doutorado em educação,
explicita a diferença entre “medicar” e “medicalizar”: “Medicar pode ser necessário, desde que caso a caso. Já a medicalização é o processo pelo qual o modo de vida dos homens é apropriado pela medicina e que interfere na construção de conceitos, regras de higiene, normas de moral e costumes prescritos – sexuais, alimentares, de habitação – e de comportamentos sociais. Este processo está intimamente articulado à idéia de que não se pode separar o saber – produzido cientificamente em uma estrututa social – de suas propostas de intervenção na sociedade, de suas proposições políticas implícitas. A medicalização tem, como objetivo, a intervenção política no corpo social”. 

2) A escola e o ciclo da medicalização da infância

O caminho que leva ao diagnóstico de TDAH e à prescrição da droga da obediência, entre os mais pobres e usuários da rede pública de ensino, inicia na escola, a partir das dificuldades de aprendizagem e/ou insubordinação de determinada criança ou adolescente. Como a família em geral não conseguiria dar uma resposta ao problema, a escola ou encaminha ao médico, ou aciona o conselho tutelar. Entre as crianças mais ricas, clientes do sistema privado de ensino, o ciclo é semelhante, com exceção de que estas não estão vulneráveis à tutela e à vigilância do Estado. Neste caso, a escola encaminha ao psicólogo e este ao neuropediatra – ou diretamente ao neuropediatra, que prescreve o medicamento.

Esta é a análise da psicanalista Michele Kamers, professora do curso de psicologia do Ibes-Sociesc, coordenadora dos cursos de especialização em psicologia hospitalar e da saúde e psicopatologia da infância e da adolescência do Hospital Santa Catarina, de Blumenau, e mestre em educação pela Universidade de São Paulo. No artigo intitulado “A Fabricação da Loucura na Infância: Psiquiatrização do Discurso e Medicalização da Infância”, ainda inédito, ela afirma que a escola se converteu em um mecanismo de inclusão da criança no campo do saber médico-psiquiátrico. “As escolas, as unidades de saúde e as clínicas privadas agenciam e legitimam a intervenção médica e farmacológica sobre a criança, fazendo com que a medicalização venha se convertendo na principal forma de tratamento utilizada para responder às demandas sociais realizadas pelas instituições de assistência à infância”, diz. “A medicina, juntamente com a assistência psicológica, social e pedagógica, forma uma rede de tutela e encaminhamentos múltiplos. A partir do momento em que a criança e sua família são capturadas, não conseguem mais sair.”

É corriqueiro, segundo Margareth Diniz, receber pais em busca de tratamento para seus filhos por exigência da escola. “Todos nós que nos ocupamos da clínica também estamos habituados com solicitações de tratamento de crianças a partir de uma exigência da escola em relação à sua inadaptação, ou inadequação às regras mais elementares de seu aprendizado e de sua socialização. Normalmente são os pais, mais especificamente as mães, que nos formulam esse pedido. O que torna esses pedidos curiosos é que, invariavelmente, trazem consigo um enunciado pedagógico nos seguintes termos: ‘A escola chegou à conclusão que esta criança necessita de um acompanhamento’”.

A psicóloga Renata Guarido, que defendeu uma tese de mestrado na Universidade de São Paulo intitulada “O Que Não Tem Remédio, Remediado Está: a Medicalização da Vida e Algumas Implicações do Saber Médico na Educação”, mostra como a criança passou de objeto da pedagogia a objeto da medicina. Renata afirma que a medicina passou a determinar quem era “educável ou ineducável” (leia aqui): “Vemos as crianças e suas famílias submetidas ao poder exercido pela constituição de um domínio do saber médico-psicológico, sem que o contexto de seus sofrimentos, bem como sua possibilidade de tratamento, sejam orientados para outras formas de consideração da subjetividade, que não a normalizante e de ‘treinamento’”.

Em sua análise, Renata reforça como são corriqueiras hoje nas escolas as cenas em que professores e coordenadores dão o diagnóstico de TDAH diante de determinados comportamentos das crianças e adolescentes, encaminhando-os para avaliação psiquiátrica, neurológica e psicológica. Também já faz parte da rotina professores e outros agentes escolares perguntarem aos pais de um aluno em tratamento se ele foi corretamente medicado naquele dia. “Tais procedimentos nos permitem entrever que estão crentes de que a variação no uso do remédio é responsável pela variação dos comportamentos e estados psíquicos das crianças, e que esta não teria nenhuma relação com variações, mudanças ou experiências no interior do cotidiano escolar. (...) Ao assumir e validar o discurso médico-psicológico, a pedagogia não deixa de fazer a manutenção dessa mesma prática, desresponsabilizando a escola e culpabilizando as crianças e suas famílias por seus fracassos”.

3) A criança como objeto, não mais como sujeito 

Entre as principais críticas feitas por aqueles que alertam para o processo de medicalização da infância – e especificamente sobre o TDAH e a droga da obediência – está a constatação de que as crianças deixam de ser escutadas na sua singularidade, como um protagonista que tem uma história e está inserido num contexto familiar e social, para se tornar um objeto com uma falha no corpo, sujeito à intervenção e à correção por medicamentos. Assim, as crianças e adolescentes têm sido calados naquilo que estão tentando dizer a pais e professores, em nome de um ideal de “normalidade” determinado pelo olhar médico e legitimado e reproduzido pela escola – e também pelos dispositivos de vigilância do Estado. O que se cala são os conflitos – que deveriam ser os propulsores do ato de educar.

Em O Livro Negro da Psicopatologia Contemporânea (Via Lettera, 2011), o psicanalista Alfredo Jerusalinsky escreve um capítulo intitulado “Gotinhas e comprimidos para crianças sem história – uma psicopatologia pós-moderna para a infância”. Ele afirma: “Não se questiona o que quer dizer este ponto, esta palavra ou este gesto fora do lugar. (...) Na trajetória que estamos descrevendo, foi se apagando esse esforço por ver e escutar um sujeito, com todas as dificuldades que ele tivesse, no que tivesse para dizer, e foi-se substituindo o dado ordenado segundo uma nosografia (descrição das doenças) que apaga o sujeito. (...) É assim que os problemas deixam de ser problemas para serem transtorno. É uma transformação epistemológica importante, e não uma mera transformação terminológica. Um problema é algo para ser decifrado, interpretado, resolvido; um transtorno é algo a ser eliminado, suprimido porque molesta. Os nomes das categorias não são inocentes”. Escrevi sobre este livro na coluna “Os Robôs Não Nos Invejam Mais”, que pode ser lida aqui.

Em artigo já citado, Renata Guarido mostra que não é calada apenas a voz dessas crianças e adolescentes classificados como fora do padrão de uma pretensa normalidade. Mas até mesmo o seu nome é apagado. “Não é incomum observar, nas unidades de saúde ou mesmo nas escolas, que o nome do paciente ou do aluno seja substituído por sua classificação diagnóstica – estranha nomeação dos indivíduos que põe em relevo o lugar que ocupam na escala normal”, diz Renata. “A medicalização em larga escala das crianças nos tempos atuais pode ser lida também como apelo ao silêncio dos conflitos, negando-os como inerentes à subjetividade e ao encontro humano. Que o discurso pedagógico contribua para a manutenção desse tipo de recurso deve ser objeto constante de crítica em direção à possibilidade de que o lugar do ato educativo seja redefinido.”

Em “Hiperatividade: o ‘Não Decidido’ da Estrutura ou o ‘Infantil’ ainda no Tempo da Infância”, as psicanalistas Viviane Neves Legnani, professora da Universidade de Brasília (UnB), e Sandra Francesca Conte de Almeida, professora da Universidade Católica de Brasília, refletem sobre a TDAH a partir da descrição de um caso concreto (leia aqui). Elas afirmam : “Nossa experiência com escolas permitiu observar que muitos professores se servem dos indicadores descritivos que acompanham o diagnóstico de TDAH para sustentar uma prática pedagógica ‘didaticamente planejada’ para lidar ‘com os difíceis alunos portadores de hiperatividade’. O preço deste planejamento, no entanto, nem sempre é considerado: a impossibilidade de a criança encontrar o seu lugar na escola, a partir de sua singularidade. Como consequência da padronização pedagógica, ‘cientificamente’ estruturada, tem-se que o educador não escuta e não legitima a palavra dita pela criança, já que esta é vista como ‘doente’ e, portanto, incapaz”.

4) Ninguém se responsabiliza – ou por que a medicalização prospera

Não é apenas a escola que se desresponsabiliza, quando aquilo que pertence ao humano é tratado como patologia, mas também a criança e o adolescente, na tarefa de criar uma vida. Ao serem classificados como doentes ou portadores de um transtorno, e ao introjetarem este ser/estar no mundo como doentes ou portadores de um transtorno, é o diagnóstico que lhes determina o destino. Na hipótese de realizar qualquer conquista, ela é computada na conta da droga. Em “O Sujeito Refém do Orgânico” (leia aqui), Renata Guarido afirma: “Crianças e adultos, sendo desresponsabilizados de sua implicação com aquilo que lhes acontece, tornam-se também impotentes para atuarem sobre seus sofrimentos e aprendizados. E a impotência é então mais um efeito deste discurso biológico. Só é visto como potente o especialista que saberia o que fazer diante do diagnóstico que profere. Sendo o aprendizado descrito como efeito do funcionamento cerebral, da estimulação correta deste órgão que nos governa, temos sua descrição reduzida a uma dimensão privada, que ocorre no interior do indivíduo e não a partir do laço entre dois ou mais sujeitos. Ou seja, o aprendizado perde o caráter de ser fruto da ação humana, dimensão do encontro na pluralidade própria do mundo público, onde produzimos história”.

Margareth Diniz analisa por que a aceitação desse discurso ecoa na sociedade e é por ela reproduzido: “A criança e o adolescente esperam do outro que lhe responda algo acerca do enigma de sua existência, e os outros esperam das crianças que se conduzam na vida de modo a responder aos seus ideais. A fim de salvar os pais de tamanha angústia diante do não saber, surgem as tentativas de tornar científicas as respostas a estas questões, na busca de aplacar o mal-estar. A ciência começa a forjar um saber que não pertence nem ao pai, nem a mãe. Estes são levados a interferirem cada vez menos na educação dos filhos. Entra em cena a figura dos especialistas, autorizados principalmente pelo discurso da mãe, que demonstra um verdadeiro fascínio pela promessa de um saber total, sem furos”.

Não são apenas os professores, mas também os pais que passaram a exigir diagnóstico e medicamento para calar os conflitos na escola e dentro de casa. Afinal, é muito mais fácil lidar com uma “doença”, quase uma fatalidade, que diz respeito apenas ao funcionamento de um corpo e para a qual existiria uma pílula milagrosa, do que escutar o que uma criança ou um adolescente está dizendo com seu comportamento. “Os pais acusam as escolas de rotular suas crianças de hiperativas indiscriminadamente, antes mesmo de obter um diagnóstico médico, mas há relatos de que também alguns pais impacientes andam utilizando o diagnóstico de hiperatividade como desculpa para entupir seus filhos de remédio e mantê-los ‘sossegados’, daí que o medicamento tenha sido batizado por ‘droga da obediência’”, afirma Margareth. “Isso os desculpabiliza por não estarem dando conta de impor limites aos filhos, por exemplo, em relação à hora de dormir ou de desligar seus computadores e jogos eletrônicos.” 

5) O marketing da indústria farmacêutica

O transtorno de hiperatividade pode ser um daqueles casos em que a droga ajuda a moldar o diagnóstico. Críticos da medicalização afirmam que não é comprovada a existência de uma doença que só altere o comportamento e a aprendizagem. Neste sentido, a disseminação do diagnóstico de TDAH inverteria a lógica da medicina, na qual seria preciso primeiro comprovar a doença e depois tratá-la. O fenômeno obedeceria mais à lógica do mercado do que a da saúde – com a relação próxima e, em alguns casos, promíscua, entre laboratórios e médicos. “A ligeireza (e imprecisão) com que as pessoas são transformadas em anormais é diretamente proporcional à velocidade com que a psicofarmacologia e a psiquiatria contemporânea expandiram seu mercado. Não deixa de ser surpreendente que o que foi apresentado como avanço na capacidade de curar tenha levado a ampliar em uma progressão geométrica a quantidade de doentes mentais”, alertam Alfredo Jerusalinski e Silvia Fendrik em O Livro Negro da Psicopatologia Moderna.

“A produção de saber sobre o sofrimento psíquico encontra-se associada à produção da indústria farmacêutica de remédios que prometem aliviar os sofrimentos existenciais. O consumo em larga escala dos medicamentos e o crescimento exponencial da indústria farmacêutica tornam-se elementos indissociáveis do exercício do poder médico apoiado em um saber consolidado ao longo do século XX”, analisa Renata Guarido. “Se a psiquiatria clássica, de forma geral, esteve às voltas com fenômenos psíquicos não codificáveis em termos do funcionamento orgânico, guardando espaço à dimensão enigmática da subjetividade, a psiquiatria contemporânea promove uma naturalização do fenômeno humano e uma subordinação do sujeito à bioquímica cerebral, somente regulável por uso de remédios. Há aí uma inversão não pouco assustadora, pois na lógica atual de construção diagnóstica, o remédio participa da nomeação do transtorno. Visto que não há mais uma etiologia (estudo das causas da doença) e uma historicidade a serem consideradas, pois a verdade do sintoma/transtorno está no funcionamento bioquímico, e os efeitos da medicação dão validade a um ou outro diagnóstico.”  

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Estes cinco pontos são apenas algumas pistas para compreender o crescimento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade entre as crianças e adolescentes e a disseminação da droga da obediência. Dito de outro jeito, questionar o aumento dos “anormais” nas escolas brasileiras. Ou dos “desobedientes”. A falta de espanto de pais e professores diante do fenômeno mostra como a medicalização está naturalizada na sociedade brasileira. Afinal, parte destes pais e professores também fazem, no seu próprio cotidiano, o uso de drogas legais para silenciar suas dores humanas. Por que acreditariam que com seus filhos e alunos seria diferente? Drogar-se, legalmente, é uma marca da nossa época.

Ninguém sabe quais serão os efeitos a longo prazo do uso contínuo do metilfenidato sobre o cérebro em formação das crianças. O que acontecerá no futuro com essa geração legalmente drogada ainda é uma incógnita. Pelo menos, valeria a pena pensarmos no presente: por que estamos dopando crianças e adolescentes em vez de tentar escutá-los e entendê-los em sua singularidade? E o que isso diz sobre nós, os adultos?    

(Eliane Brum escreve às segundas-feiras) 

Muito Além do Peso

Incrível documentário sobre epidemia de obesidade infantil

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Linha de Cuidado Autistas

Caros colegas,

a Escola Brasileira de Psicanálise produziu um texto com comentários do documento do ministério da saúde que se propõe a traçar as linhas de tratamento das pessoas com transtorno do espectro autista. Esse texto, que traz nossas elaborações sobre essa questão, já está postado no blog Autismo e psicanálise, e agora o enviamos para nossa lista para que todos possam tomar conhecimento dele.

Cordialmente,

Cristina Drummond

Marcus André Vieira

Comentários sobre o documento linha de cuidado para pessoa com transtornos do espectro autista 

Nós, da Escola Brasileira de Psicanálise do Campo Freudiano, dedicamos muito interesse ao documento LINHA DE CUIDADO PARA A ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO E SUAS FAMÍLIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. Buscamos, em nossa leitura apreender os pontos destacados neste texto e pensar uma maneira de contribuir com esse trabalho. Nosso interesse se justifica pelo grande número de membros de nossa Escola que se dedicam há vários anos ao estudo e ao tratamento clínico de sujeitos incluídos nesse espectro ou de seus familiares.

Consideramos esse documento um avanço na busca da boa política de tratamento dos sujeitos autistas, especialmente porque os autores tomam a conclusão, a partir de um panorama histórico, de que “a noção do que é o Transtorno do Espectro do Autismo ainda está em aberto”.

Essa abertura, muito favorável à investigação clínica, implica também que “a ética do campo público seja ao mesmo tempo rigorosa e flexível para dar acolhida a diferentes concepções sobre esse quadro”. De fato, consideramos esse trabalho fundamental para que a sociedade acolha as particularidades desses sujeitos “fora das normas” e para que eles possam se incluir dentro de uma relativa normalidade em seu ambiente a partir da maneira particular de estar no mundo que eles possam encontrar.

Como princípio geral de um tratamento psicanalítico aos sujeitos autistas, formalizado ao longo de décadas de experiência clínica por nossa comunidade internacional de trabalho, especialmente nas instituições a integram e que se dedicam a este atendimento, deve-se "entender, em primeiro lugar, que o isolamento da criança autista não é um handicap que é preciso vencer, senão que é a própria defesa que o sujeito construiu para se proteger de um entorno que ele percebe como ameaçador. Ele não dispõe de aparelhos simbólicos que lhe permitam ordenar o mundo da mesma maneira que os outros, e por isso o tratamento deve ser feito por profissionais que saibam situar-se de um modo não ameaçador e que sejam respeitosos com os recursos que o sujeito autista dispõe. É ele que sabe como tratar seu mal-estar, ainda que às vezes não seja suficientemente exitoso. Por isso, é necessário que aqueles responsáveis pelo atendimento estejam atentos ao que o sujeito constrói, ou tenta construir, para oferecer-lhe propostas que ele possa aceitar" (conforme exposto no site www.autismos.es, que retrata a experiência da comunidade reunida na Associação Mundial de Psicanálise, da qual a Escola Brasileira de Psicanálise faz parte).

Há aspectos muito importantes destacados no documento cuja orientação nos parece bastante positiva.

1 – “Quanto mais precoce for o início de um transtorno mental, maior será o risco dele se estabilizar e se cronificar”.

Concordamos em pensar que desde muito cedo esses sujeitos apresentam sua forma particular de recusar o Outro, seja o toque, a presença, o olhar, a voz. Assim, tratar de buscar modos de tratar essa recusa o mais cedo possível nos parece muito importante, já que com a idade fica mais difícil romper a recusa de fazer uso da palavra e quando mais jovem a plasticidade, inclusive neuronal, é maior. Neste sentido, a “atenção” aos sinais e sintomas que a criança pode apresentar desde bebê viabiliza um melhor “prognóstico”.

A experiência de psicanalistas em troca interdisciplinar verificou que uma intervenção sobre uma cuidadora na creche, por exemplo, permite que o balbucio de uma pequenina menina não seja escutado através de uma “cartilha”. Esse trabalho orientado das cuidadoras pode trazer muito benefício na escuta e acompanhamento do que se passa com essas crianças.

2 – A busca de um diagnóstico que oriente o tratamento.

“No caso dos indivíduos com Transtorno do Espectro do Autismo, a ampla variação da expressão sintomática requer a obtenção de informações que ultrapassam em muito o diagnóstico categorial, tais como o nível de comunicação verbal e não verbal, o grau de habilidades intelectuais, a extensão do campo de interesses, o contexto familiar e educacional, e a capacidade para uma vida autônoma”.

“O processo de diagnóstico é o momento inicial da construção do projeto terapêutico singular que será alinhavado a partir das características específicas da família e não apenas das dificuldades ou sinais psicopatológicos da pessoa em questão. É necessário pensar em estratégias para incluir a família, os irmãos, avós e a comunidade no projeto terapêutico”.

A busca diagnóstica é a busca não de um índice de deficiência irremediável, ou de algo ameaçador para o próprio sujeito. Queremos encontrar os índices de sofrimento do sujeito e de sua tentativa constante para solucionar o que sem cessar o ameaça e invade. Desse diagnóstico dependem as maneiras de dar chances para que o sujeito encontre melhores soluções para se incluir no mundo. Isso é uma aposta em que essas crianças não estão programadas para permanecerem da mesma maneira durante toda a sua vida e de que devemos dar-lhes possibilidades de inventarem outras soluções.

Muitas vezes profissionais e pais têm buscado a avaliação diagnóstica para amenizar suas angústias frente ao singular do sintoma da criança ou do adolescente. Pareceu-nos importante cuidar para que o diagnóstico vise à orientação a ser dada ao tratamento e que sua comunicação à família seja feita, quando necessário, da maneira mais cuidadosa possível, já que os efeitos mortíferos desta comunicação são frequentemente observados. Há também um importante trabalho no sentido de acolher o sujeito e sua família nesse processo.

A experiência de trabalho de psicanalistas em troca interdisciplinar recolheu o testemunho de pediatras, educadores e assistentes sociais sobre como a escola hoje busca responder à angústia dos pais fazendo ela mesma o diagnóstico, através de testes que respondem SIM ou NÃO para a presença de sintomas e, ao final, “contam os pontos” e classificam o sujeito. O cuidado em orientar as escolas a tratar desse questão com toda delicadeza necessária é fundamental. Assim, abre-se a possibilidade de um tratamento que inclua a criança e não faça dela um elemento de um conjunto universal no qual ela perderia toda a sua singularidade.

3 – A inclusão da família e dos diversos profissionais que se ocupam desse sujeito

“De fato, é preciso admitir que o enfrentamento de todos esses problemas e riscos só poderá ser realizado de forma efetiva através de um processo contínuo de discussão e negociação entre os diversos atores envolvidos, a saber: pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo, seus responsáveis e familiares, profissionais da saúde, da educação, da assistência social e da seguridade social, pesquisadores, planejadores e gestores”.

Não há uma solução standardizada para o sujeito e é nessa troca ampla que o interesse e o apoio que essas crianças necessitam poderá ser dado. O fundamental é encontrar uma maneira de ser parceiro do trabalho que a criança faz em torno do que a aflige e de suas dificuldades. Encontrar a maneira de ser outro para esses sujeitos é uma tarefa difícil para os familiares e os profissionais e são as observações e a leitura dos detalhes de cada caso que poderão nos orientar.

Na nossa experiência, notamos que as conversações interdisciplinares para discutir sobre os impasses na prática dos profissionais e familiares podem vir a ser uma via de produção de um saber-fazer inédito a respeito de cada impasse, dificuldade, podendo transmitir uma orientação, sem se transformar em um método de trabalho rígido, um padrão, uma etiqueta.

4 – O acompanhamento das famílias, já que a lógica que orienta cada um desses sujeitos tem uma particularidade que precisa ser constantemente repensada. O saber dos pais e o direito ao saber fazem com que um laço de trabalho seja possível, onde todos estão implicados e os profissionais podem acolher as soluções que já foram encontradas e buscar outras. O objetivo, além disso, é possibilitar que as pessoas da família possam ser parceiros dessas crianças, que muitas vezes fazem uso do outro como um duplo para se relacionarem com o mundo. Acompanhar essa maneira de se fazer disponível para os autistas nos parece fundamental.

“A história de vida da família que procura ajuda com uma pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo, assim como as circunstancias vividas por ela e pelos seus familiares são fundamentais para o processo diagnóstico e para a construção do seu projeto terapêutico singular. Esse processo precisa ser construído por uma equipe multidisciplinar e discutido passo a passo com a família. A implicação dos familiares durante todo processo diagnóstico e nas diversas intervenções será fundamental para evitar minimizar o choque que acomete uma família com uma simples comunicação do diagnóstico”.

5 – O cuidado de incluir os distintos campos de saber e práticas clínicas no sentido de que o tratamento dos autistas concerne a todos.

Bem extenso e detalhado, o documento não privilegia nenhuma técnica ou teoria para tratamento do Espectro do Autismo, em consonância com o que ressaltamos: a importância de um trabalho interdisciplinar em que cada campo contribua com seu saber construído e se abra tanto para os outros saberes, quanto para o que de inédito possa surgir.

“A pluralidade de hipóteses etiológicas sem consensos conclusivos, a variedade de formas clínicas e/ou co-morbidades que podem acometer a pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo, exigem o encontro de uma diversidade de disciplinas. Sendo preciso avaliar a real necessidade de exames neurológicos, metabólicos e genéticos que podem ou não complementar o processo diagnóstico”.

“Atos que se apresentam muitas vezes sem lógica, de forma repetitiva, estereotipada, podem ser formas possíveis de estabelecer contato com o outro, não devendo ser necessariamente suprimidos”.

“Se, como profissionais, conseguirmos acompanhar o que faz cada sujeito, (seja virar a cabeça, tapar o ouvido, se sujar, etc), podemos nos servir desses atos como parceiros para podermos nos aproximar desses sujeitos e mesmo estabelecer laços com eles. Para tanto, é necessário superar o entendimento de comportamentos apenas pelo seu valor aparente, e estar ciente que nem sempre o que se apresenta pode ser o mais óbvio, o mais usual”.

Achamos fundamental levar em consideração as particularidades do sujeito e não querer educá-lo num modelo universal.

Não partir da lógica do para todos, mas querer aprender com as soluções particulares desses sujeitos. Como essas crianças tem que ser constantemente estimuladas, como pensar em tratamento/educação pedagógica em tempo integral, ou num tempo que seguramente vai ser maior do que os das escolas comuns?

É muito importante buscar os espaços nos quais o diálogo com o autista seja possível. Nós consideramos que temos algo a dizer-lhes. Nesse sentido, os trabalhos em ateliers e oficinas têm se mostrado muito importantes nas construções que essas crianças fazem. Oficinas que não são profissionalizantes, mas que são voltadas para um espaço de encontro com o sujeito autista onde uma construção singular é possível, um por um.

O sentido é que o sujeito possa encontrar uma maneira de dirigir-se ao Outro. Como ajudar a esses sujeitos, para os quais a palavra é devastadora, a encontrar um bom uso da palavra e da escuta? Como construir um laço suportável? Como cuidar para que sua forma particular de tomar os objetos permita sua inclusão na vida e uma boa relação com seu corpo próprio?

Estar atento a esses pontos onde os sujeitos autistas encontram impasses, nos parece essencial para a construção de um projeto de vida para esses sujeitos. Com seu outro familiar, social e escolar.

Uma bibliografia psicanalítica acerca do autismo pode ser encontrada no site www.autismos.es. Este site, a cargo da Fundação Internacional do Campo Freudiano foi concebido por nossa comunidade para esclarecer e difundir, para a sociedade em geral, questões fundamentais acerca do autismo e os fundamentos de um tratamento clínico ampliado e orientado pela psicanálise. A Escola Brasileira de Psicanálise publicou o livro Autismo(s) e atualidade: uma leitura lacaniana (Belo Horizonte: Scriptum, 2012) no qual recolhe textos que tratam de nossa orientação sobre a questão.

Participaram da elaboração desse texto:

Cristina Drummond (diretora da EBP), Marcus André Vieira (presidente da EBP), Heloísa Prado R. da Silva Telles, Fernanda Otoni de Barros-Brisset, Paula Borsoi, Ana Martha Maia, Angela Duarte de Carvalho, Giselle Fleury, Vanessa Carrilho dos Anjos, Rômulo Ferreira da Silva, Tânia Abreu, Alice Monteiro, Patrick Almeida, Luiz Mena, Luciana Castilho de Souza, Silvia Sato, Cristiana Gallo.